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Domenica 16 Giugno 2019

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Transessualismo, 8 anni di esperienze | Stampa |
di Angelo Salvini
La casistica su cui si basa questa esposizione consta (1983-88) di 57 pazienti operati (femminilizzazioni: 50; defeminizzazioni: 7; mascolinizzazioni: 2; mortalità: 0; complicanze: 9). Le complicanze per la maggior parte sono state di poco conto (ematomi, suppurazioni di punti, stenosi del neomeato); solo in due occasioni abbiamo avuto complicanze gravi: una fistola retto-vaginale e una necrosi tardiva della neovagina entrambe trattate con successo.
Di 47 pazienti operati fino a tutto il 1986, a distanza di 2-6 anni, ne sono stati rintracciati 23, e 8 di questi non hanno voluto collaborare. Il numero degli interventi/anno è andato progressivamente diminuendo (da 17 nel 1983 a 8 nel 1988).
Considerazioni
Ritengo importanti le seguenti considerazioni: 1) la diminuzione del numero degli interventi per anno pone quesiti non univocamente interpretabili (interventi eseguiti altrove, utilizzazione iniziale di un serbatoio di pazienti più anziani; criteri di ammissione diversi all'inizio di questa esperienza, oppure, ed è l'opinione dei transessuali stessi, una parte di questi ha vissuto negativamente l'esperienza dei compagni operati); 2) il transessuale si sottrae ai controlli, per cui i dati che abbiamo ricavato da un'abbondante casistica operatoria sono talmente esegui da non autorizzare alcuna conclusione casistica. Rimangono pertanto le nostre impressioni: 3) il transessuale è, in generale, un individuo difficile da trattare che esige una cura senza sentirsi malato e che appena è dimesso considera l'atto chirurgico appartenente a un passato che vuole ignorare; 4) nei pazienti controllati, l'integrazione sociale, familiare e lavorativa preesiste in una buona parte dei casi; credo che tale preesistente integrazione sia uno dei prerequisiti fondamentali per stabilire un corretto rapporto medico/paziente ai fini della valutazione clinica, sociale e generalmente scientifica di questa attività; il gruppo dei transessuali operati si sottrae al follow-up nel senso abituale del termine.

Discussione
Se si accetta, almeno per ora, le definizione che "il transessuale è normalmente costituito, sia da un punto di vista genetico che morfologico, ma che è un soggetto con sentimento di appartenenza all'altro sesso, ci si deve accostare a questo tipo di malato accantonando ogni rigida impostazione moralistica e clinica, conoscendo che la psicologia corrisponde a un "vissuto" e non a un dato tangibile. Si accetterà ancora che il genere, inteso come identità, come vissuto al quale il soggetto dichiara di appartenere, ha prodotto in lui la relativa "virilità" e "mulierità", cioè il suo sesso psicologico... che è in opposizione con tutto quanto gli "altri" avevano deciso. In questa dissonanza emotiva il transessuale vuole esprimere la sua sessualità anche con i genitali e per questo si rivolge al chirurgo" (Cantoni Bravi 1987). Questo, in presenza di una sentenza che essenzialmente recepisce la condizione enunciata, è autorizzato ad intervenire.
La società, attraverso le proprie leggi, ha accettato di fatto l'esistenza del transessualismo e della sua possibile cura, con la sola riserva di regolare quest'ultima con sentenza del tribunale. Questa riserva trova autonomo riscontro presso la categoria medico-scientifica nell'accettazione critica della prassi terapeutica indicata. Si tratta però di una critica difficile da esercitare perché il medico (ma certamente anche l'uomo di legge) che si rapporta a questi pazienti per raccogliere le loro istanze deve affrontare chiaramente in termini di disagio, uno dei più grandi tabù della storia. Si entra in un campo dove, per secoli, il buio della sua conoscenza e la paura di addentrarvisi hanno lasciato quasi inesplorato tutto l'argomento. Il fatto poi di non poter dare una risposta scientifica (è questo che dobbiamo ammettere) e di conseguenza per se stessi rassicurante, ha fatto chiudere sempre più questo campo.
La critica, ricondotta sul piano pratico, ci richiede, a otto anni dalla legge, la considerazione di alcune domande. Quanti transessuali riescono a vivere con discreto equilibrio, senza intervento chirurgico che modifichi il loro corpo? L'affermazione che i veri transessuali sono coloro che si sottopongono all'intervento è una mera tautologia che elude l'argomento. Quanto è difficile per questi malati trovare "l'altro" a cui relazionarsi? Questo "altro" che esperienze vive? Questi interrogativi sono i presupposti per la terza e più importante questione alla quale mira il nostro lavoro: sarà più facile per quel particolare malato fare coppia dopo l'intervento di adeguamento?, avrà più facilità di inserirsi nel sociale?
La prima riflessione è che, nella incapacità di definire il transessuale se non negativamente, la clinica, oltre che a una identificazione psicopatologica, deve essere rivolta a valutare la oggettive condizioni di vita e lo sforzo maggiore, da parte di chi ha la responsabilità delle decisioni, deve essere disposto a predire le oggettive possibilità di una vita migliore.

L'identificazione psicopatologica è una responsabilità strettamente tecnica, ma la necessità di porre una indicazione terapeutica "valida", coinvolge, nella obiettiva valutazione del transessuale, anche il non tecnico (chirurgo e non) e quindi, in un modo non meramente formale, il giudice stesso (cosa che di norma non avviene).
Problemi attinenti alla chirurgia
Tralasciamo, per ovvi motivi, la esposizione dei problemi chirurgici in senso stretto. Ci sembra invece importante illustrare quello che riteniamo indispensabile far conoscere al transessuale, ai suoi familiari e, talvolta, al giudice.

Demascolinizzazione
L'intervento di "adeguamento sessuale", nel maschio, è una menomazione anatomo-funzionale consistente nella castrazione, resezione dei tessuti interni del pene, utilizzazione della pelle del pene e dello scroto per costruire una pseudovagina in sede adatta, riduzione del canale urinario a tipo femminile. Col glande viene costruito una specie di clitoride.
Viene persa la funzione riproduttiva e buona parte della funzione endocrina mascolinizzante. La eiaculazione può essere mantenuta, l'orgasmo genitale è perso, l'erotismo non è generalmente coinvolto. I risultati anatomici sono soddisfacenti.
Sottolineo che l'intervento dà solo la possibilità di essere penetrati, la natura di neovagina non è occultabile. Questo, paradossalmente, ha più importanza per quei pazienti che riescono, dal punto di vista complessivo, genitali esclusi, a dare di sé una verosimile immagine femminile. Il motivo è che proprio questi sono quelli (e forse i soli) ad avere la frequente opportunità di essere oggetto di approccio sessuale e di stimolare un ordinario erotismo.

Le complicanze mortali sono eccezionali ma presenti, la morbilità è del 10-15% (restringimenti della neovagina e dell'uretra, generalmente trattabili).
Per essere candidati a questo intervento io richiedo: 1) la documentazione di un trascorso tentativo tecnico di convincimento del soggetto a mantenere il suo stato di fatto, con la sua peculiare identità sessuale che non appartiene né al genere maschile né a quello femminile, e che si distingue sia dall'omosessualità che dal travestitismo; 2) avere compreso i rischi possibili e le menomazioni certe; mettere in conto la possibilità in futuro cambiare idea, con risultati catastrofici; 3) l'avere passato un periodo lungo vivendo esteriormente il più possibile nel sesso desiderato; 4) l'avere soppresso una eventuale attesa messianica dell'intervento come se questo potesse risolvere tutti i problemi; l'avere sfrondato il disturbo dell'identità sessuale almeno dai sintomi di contorno (esibizionismo, narcisismo) se presenti; 5) essere consapevoli di rimanere in qualche modo diversi o perlomeno che ciò è quanto noi (tutti?) diciamo; 6) l'avere già eseguito quegli "adattamenti" o "trasformazioni" di tipo reversibile (femminilizzazione ormonale, depilazione del viso, eventuale impianto protesico mammario).
I risultati psicologici sono controversi; è certo che raramente un transessuale operato si dichiara insoddisfatto del cambiamento. A me sembra che risultati obiettivamente positivi si osservino in quei soggetti che, già prima dell'intervento, avevano imposto la loro identità di "genere" nella famiglia, in una cerchia di amici, a scuola e nel lavoro; il completo insuccesso nell'imporre il proprio sé rende riservata la prognosi nei riguardi dell'inserimento sociale. Nell'ambito sessuale, per il transessuale l'imporre il proprio genere è difficile a causa di una certa ripugnanza per i propri genitali. La storia specifica su questo argomento deve essere valutata da un punto di vista strettamente tecnico. I partner abituali del transessuale sembrano costituire, sia prima che dopo l'intervento, una classe distinta. Lo stato di "neovagina" e globalmente il transessualismo difficilmente possono essere occultati postoperatoriamente dal punto di vista psicosessuale e coitale.

Mascolinizzazione
L'intervento consiste nella asportazione dei genitali interni, ovaie, utero e vagine. La vulva viene abolita e il perineo chiuso. Il clitoride viene penizzato utilizzando le piccole labbra. In questo modo esso viene ad assomigliare al pene di un neonato e permette al suo portatore di urinare in piedi e indirizzare il mitto. Nelle grandi labbra vengono inserite due protesi testicolari di modesto volume. L'apparenza del soggetto, specie dopo terapia ormonale, risulta quella di un uomo con micropene e microrchia.
I tentativi di costruire un simulacro di pene di discrete dimensioni riescono solo in interventi successivi e purché ci si accontenti di un pene sempre flaccido. L'irrigidimento, ottenibile con l'inserimento in esso di una protesi siliconica, finora ha dato esito alla espulsione della protesi nel giro di pochi mesi. Per tali motivi io consiglio a questi malati di fermarsi al primo intervento di semplice defemminilizzazione.
Da un punto di vista psicologico è certo della massima importanza che il paziente comprenda i limiti intrinseci di questa chirurgia e non riponga nell'operazione un'attesa messianica che non può che essere fonte di frustrazione. Per analogia, valgono le limitazioni già enunciate per la demascolinizzazione.

Conclusioni
La legge in vigore assume la problematica del transessualismo e soprattutto la definizione del transessuale così come enunciata nel paragrafo "discussione". Corrisponde questo ai fatti? Cosa dicono i tecnici in proposito?
L'asserzione assunta dalla legge corrisponde al senso comune? In altri termini quanti di noi sono disposti ad assumere come determinante ultimo del sesso del proprio partner coitale qualcosa di diverso dal sesso genitale?
Nella legge l'utilizzazione del termine "adeguamento sessuale" non è fuorviante per gran parte dei non addetti e forse per molti medici e molti giudici?
Considerato il buio in cui noi spingiamo i transessuali con un intervento chirurgico (oltre alla menomazione certa), non sarebbe opportuno fare di tutto per diminuire le richieste di adeguamento (per esempio concedendo la variazione del sesso anagrafico senza intervento e/o distinguendo il sesso anatomico "privato" da quello anagrafico "pubblico")?
Infine poiché, di fatto, siamo ancora in uno stato di conoscenze in cui il transessuale è identificato solo dall'intervento chirurgico, ne deriva paradossalmente che il transessualismo è una condizione iatrogena e/o della nostra cultura. Ne deriva anche che la legge è carente per quanto attiene alla prevenzione di questa patologia; ci aspetteremmo un cenno esplicito di riconoscimento e rispetto per il sesso ambiguo, come unica strada della prevenzione.

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Atti del convegno organizzato dal Centro Progetti Donna su: Transessualismo - identità sessuale e ruolo sociale - Milano 27 gennaio 1990 
 
 
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